FULL D’INSCRIPCIÓ

1. DADES PARTICULARS

Nom i cognoms........................................................................................................

Adreça........................................................................................................................

C.P……....…………..

Població……………….......................…………........................

Data de naixement………………………............................……………………………..

Telèfon(s)………………………………………............................……………………….

Correu electrònic………………………………….............................……………………

2. MOTIU

Activitat................................................................................................. Ref 2013/

Període.......................................................................................................................

3. LIQUIDACIÓ

Import a liquidar…………………………………………………….........

 

A PAGAR A QUALSEVOL OFICINA DE “ LA CAIXA “

Al compte corrent: 2100 5000 50 0200037095 fent constar
el nom i cognom de la persona participant i la referència de l’ activitat.

Banyoles,............d .......................... de 2013

Signatura,

 

 

Les seves dades s’incorporaran al fitxer Usuaris/àries Centre Cívic creat pel Consorci de Benestar Social
Pla de l’Estany-Banyoles d’organització d’activitats i cursos de formació. En omplir aquest formulari entenem
que ens atorga el seu consentiment per tractar-les amb aquesta finalitat. Podrà accedir a les seves dades,
fer-les corregir, oposar-se al tractament o sol·licitar-ne la cancel·lació adreçant-se al Consorci en qualsevol moment.